الغدة الجار درقية (Parathyroid) تتكون من أربع غدد صغيرة تقع في الجهة الخلفية للغدة الدرقية، ووظيفتها الأساسية هي إنتاج وإفراز هرمون الغدة الجار درقية (Parathyroid hormone (PTH)) المسؤول عن تنظيم مستوى الكالسيوم في الدم.[1]
وقد تُصاب الغدة الجار درقية ببعض الاضطرابات والمشكلات الصحية كورم الغدة الجار درقية (Parathyroid adenoma) والتي تؤدي لفرط نشاط الغدة الجار درقية (Hyperparathyroidism) النوع الأولي على وجه الخصوص مسببةً مجموعةً من الأعراض المرضية نتيجة ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم.[1][2] ومن أبرز أعراض ورم الغدة الجار درقية المحتملة:[1][3]
- الغثيان.
- التقيؤ.
- الإمساك.
- حصى الكلى.
- آلام العظام.
- الذهان أو تغير الحالة العقلية.
ما هي جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
عملية استئصال الغدة الجار درقية (Parathyroidectomy) هي جراحة لإزالة واحدة أو أكثر من الغدد الجار درقية المصابة. وتُستخدم هذه الجراحة كعلاج أساسي للحالات الأولية من فرط نشاط الغدة الجار درقية، بينما تُجرى في حالات فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي والثالثي فقط إذا لم تنجح العلاجات الدوائية.[2][4]
معظم المرضى المصابين بفرط نشاط الغدة الجار درقية الأولي لديهم ورم غدي واحد في الغدة، ونسبة صغيرة قد يكون لديهم ورمان غديّان، وقلة قليلة جدًا قد يكون لديهم تضخم في جميع الغدد الأربع. وقد تؤدي متلازمة الأورام الصماوية المتعددة (Multiple endocrine neoplasia (MEN)) أو سرطان الغدة الجار درقية إلى فرط النشاط الأولي في حالات نادرة.[4][5]
أمّا فرط النشاط الثانوي فيحدث نتيجة ارتفاع هرمون الغدة الجار درقية استجابةً لانخفاض الكالسيوم ويُعد نقص فيتامين د (Vitamin D) والفشل الكلوي السببين الرئيسيين له. ويَحدث فرط النشاط الثالثي عادةً عند المرضى المصابين بالفرط الثانوي للغدة الجار درقية نتيجة الفشل الكلوي المزمن، ويستمر إفراز هرمون الغدة الجار درقية لديهم بعد زراعة الكلى.[4][5]
ما أنواع جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
تتعدد أنواع جراحة استئصال الغدة الجار درقية تبعًا للحالة.[2] ومن أبرز هذه الأنواع:
- استئصال الغدة جار الدرقية طفيف التوغل (التدخل الجراحي) (Minimally Invasive Parathyroidectomy (MIP)): للحالات التي تُصيب غدة واحدة فقط، ومن أبرز التقنيات المستخدمة فيها الجراحة الموجهة بالراديو، والتصوير بالموجات فوق الصوتية،[2][4] بالإضافة إلى تقنية استئصال الغدة الجار درقية بالمنظار (Endoscopic Parathyroidectomy)، وهي إجراء طفيف التوغل (التدخل الجراحي) تَهدف لإزالة الغدة المصابة بدقة مع متابعة تغيرات هرمون الغدة جار الدرقية أثناء العملية لتحقيق نجاح سريع ونتائج تجميلية أفضل.[6]
- استكشاف الرقبة الثنائي أو استكشاف جانبي الرقبة (Bilateral Neck Exploration (BNE)): يُجرى في الحالات التي تتأثَّر فيها عدة غدد أو حالات فرط نشاط الغدة الجار درقية الكلوي (Renal Hyperparathyroidism).[2][4]
- استئصال جزئي للغدة الجار درقية (Subtotal parathyroidectomy): يُجرى في في الحالات التي تتأثَّر فيها عدة غدد.[2][4]
- استئصال الغدد جارات الدرقية الكلي مع إعادة زرع جزء منها في مكان آخر من الجسم: وذلك في بعض حالات فرط نشاط جار الدرقية الثانوي أو الثالثي.[4]
- استئصال جزئي أو شبه كامل للغدة الزعترية: في بعض الحالات وذلك تبعًا لموقع الغدة المصابة.[2]
متى نلجأ إلى جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
تتعدد الحالات التي يُوصى بها لإجراء عملية استئصال الغدة الجار درقية.[4] ومن أبرزها:[4][7]
- فرط نشاط الغدة الجار درقية الأولي مع أعراض: كالعطش الزائد، وكثرة التبول، وقرحة المعدة، وهشاشة العظام، وغيرها.
- فرط نشاط الغدة الجار درقية الأولي دون أعراض، خصوصًا في الحالات التي يّظهر فيها ارتفاع الكالسيوم في الدم أو البول، وارتفاع مستوى الكرياتينين، أو عندما يطلب المريض إجراء الجراحة.
- فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي المقاوم للعلاج الدوائي: خصوصًا إذا كان مصحوبًا بارتفاع الكالسيوم والفوسفات أو أعراض شديدة.
- فرط نشاط الغدة الجار درقية الثالثي المصحوب بارتفاع الكالسيوم مع أعراض: تُعطي الجراحة في مثل هذه الحالات نسب شفاء أعلى من العلاج الدوائي. وقد يُوصى عادةً بإجراء استئصال جزئي أو طفيف التوغل (التدخل الجراحي) للغدة بهدف الوصول إلى مستوى كالسيوم طبيعي بعد 6 أشهر على الأقل من الجراحة.
- الاشتباه بسرطان الغدة الجار درقية: خصوصًا إذا كان مصحوبًا بارتفاع كبير لمستويات الكالسيوم أو هرمون الغدة الجار درقية، أو وجود كتلة كبيرة مؤلمة في الرقبة أو كتلة غير متجانسة ظهرت خلال التصوير.
- تكيسات الغدة جارات الدرقية (Parathyroid cysts) وأزمة فرط كالسيوم الدم الناتجة عن الغدة الجار درقية (Parathyroid hypercalcemic crisis) أي حدوث ارتفاع شديد في الكالسيوم مع اضطراب الجهاز العصبي المركزي.
ما موانع إجراء جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
يُمنع إجراء جراحة استئصال الغدة الجار درقية للمرضى المصابين بفرط كالسيوم الدم العائلي مع نقص كالسيوم البول (Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH))، خصوصًا في الحالات التي تترافق مع ارتفاع مستويات الكالسيوم وهرمون الغدة الجار درقية مع انخفاض طرح الكالسيوم في بول 24 ساعة وانخفاض نسبة تصفية الكالسيوم إلى تصفية الكرياتينين. إضافةً إلى هذا، قد تُمنع الجراحة أيضًا في حال وجود إصابة في العصب الحنجري المقابل أو ضعف في حركة الحبال الصوتية.[4][5]
ما أهم الإجراءات ما قبل جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
هنالك مجموعة من التوصيات والإرشادات الطبية التي يجب على المريض اتباعها قبل إجراء عملية استئصال الغدة الجار درقية.[7] من أبرزها:[7][8]
- شرب ما لا يقل عن 2 لتر من الماء يوميًا.
- تجنُّب اتباع حمية صارمة منخفضة الكالسيوم.
- زيادة حجم السوائل عن طريق الوريد تبعًا لتوصية الطبيب في بعض الحالات.
- معالجة نقص فيتامين د إذا كان يقل عن 20 مل/ نانوغرام.
- التوقف عن استخدام بعض الأدوية قبل الجراحة، مثل الأدوية المسببة لزيادة الكالسيوم أو الجفاف كالثيازيد (Thiazide) ومضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر الفموية التقليدية كالوارفارين (Warfarin)، والحديثة مثل ريفاروكسابان (Rivaroxaban).
كيف تتم جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
تُجرى عملية استئصال الغدة الجار درقية من خلال اتباع مجموعة من الخطوات.[4] من أبرزها:[4][5]
- تحديد مكان الغدة: وذلك باستخدام تقنيات التصوير المختلفة مثل التصوير الومضاني بالسستاميبي (Sestamibi scintigraphy)، أو التصوير المقطعي النووي (Single-photon emission computed tomography (SPECT))، أو التصوير بالموجات فوق الصوتية للرقبة، أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
- التخدير: يُفضل عادةً استخدام التخدير العام لإجراء استئصال الغدة الجار درقية. إلَّا أنّ بعض الدراسات الحديثة أظهرت إمكانية استخدام التخدير الموضعي مع مزايا مثل انخفاض التكلفة والتقليل من الألم، والغثيان، والتقيؤ بعد العملية، وإتاحة الفرصة للمريض للخروج من المستشفى في نفس اليوم، وتقليل مدة التعافي.
- وضعية المريض: يُوضع المريض على ظهره على طاولة العمليات مع تمديد الرقبة لتحسين الوصول إلى أسفل الرقبة وتثبيت الذراعين على جانبي الجسم.
- الشق الجراحي: يُجرى شق عرضي منخفض على هيئة طوق بعرض إصبع واحد تقريبًا فوق الرأس الترقوي (Clavicular head) على خط ثنية أو تجعد الجلد، ويُفصل النسيج تحت الجلد والعضلة الجلدية للعنق (Platysma muscle)، ويُوقف النزيف باستخدام الكي الكهربائي أو الربط باستخدام الأربطة الجراحية. وفي حال حُدِّد موقع ورم الجار درقي قبل العملية يمكن الاكتفاء بإجراء شق صغير بطول 2- 2.5 سم فوق موضع الغدة بدلًا من عمل شق تقليدي واسع.
- استمرار الفصل: وذلك برفع الجلد والعضلات في الرقبة بحيث تتحرك الشريحة العلوية إلى الثلمة الدرقية عند الرقبة (Thyroid notch) والشريحة السفلية باتجاه الثلمة القصية عند الصدر (Sternal notch). ولتسهيل العملية، قد يُستخدم أدوات خاصة تُبقي الجلد مشدودًا دون الحاجة لتثبيته باليد طوال الوقت.
- فتح اللفافة العميقة (Deep fascia): يُفتح الغشاء العميق للرقبة بعمل شق في منتصف الرقبة على طول الخط الوسيط للعضلات الأمامية. بعد ذلك يُفصل الغشاء على جانبي العضلات الكبيرة في الرقبة ثم تُسحب عضلات الرقبة الأمامية أو يُقسَّم بعضها عموديًا. وأحيانًا يُجرى فصل الكليل (Blunt dissect) بين العضلات للوصول إلى المنطقة بين العضلات الكبيرة والعضلات الأمامية العميقة للرقبة.
- إجراء شق رأسي في خط المنتصف بين العضلات القصية اللامية: يُجرى شق عمودي في منتصف الرقبة بين عضلات الرقبة الأمامية، من أعلى عند الثلمة الدرقية حتى أسفل عند الثلمة الصدرية. بعد ذلك، تُرفع هذه العضلات قليلًا لخلق مساحة بين الغدة الدرقية والعضلات. وقد يُستخدم الإصبع أو أداة خاصة لفصل الأنسجة وتحريك الغدة الدرقية للكشف عن المنطقة خلفها، بين الغدة والرقبة من جهة الشرايين الكبيرة. وفي بعض الحالات، يمكن الشعور بالغدة غير الطبيعية باللمس قبل أن تُرى، خصوصًا الغدد العليا العميقة، لذلك يُعد التحسس بالإصبع خطوة مهمة.
- ربط الوريد الدرقي المتوسط (Middle thyroid vein): يُربط الوريد الذي يمر بالغدة الدرقية الوسطى، ثم تُسحب الغدة نحو الأمام والوسط. بعد ذلك، يُحدد الطبيب العصب المهم للتحكم في الصوت والغدد الصغيرة المجاورة للغدة الدرقية عند القطبين العلوي والسفلي. وتُجرى نفس الخطوات على الجانب الآخر، ويُؤخذ عينة دم لقياس هرمون الغدد المجاورة للغدة الدرقية.
- فصل الغدة المتضخمة: غالبًا ما يَظهر الورم الوحيد (Solitary adenoma) أكبر حجمًا وذو لون مختلف عن الطبيعي فالغدد الجار درقية الطبيعية غالبًا ما يكون لونها بنيًا فاتحًا. وتُفصل الغدة المتضخمة عن الأنسجة المحيطة بها بعناية دون إصابة العصب الحنجري الراجع مع الحرص على عزل الغدد الجار درقية السفلية. ومن المهم عدم تمزق غلاف الغدة سواء في حالات الأورام الخبيثة أو الحميدة لتجنُّب انتشار أو تكاثر أنسجة الغدة الجار درقية (Parathyromatosis).
- الفحص الفوري لنسيج الغدة بالقسم المتجمد (frozen section pathology): للتأكد من أنه الغدة الجار درقية. ويُعاد قياس مستوى هرمون الغدة الجار درقية في الدم، ويُؤكد إزالة الغدة الجار درقية النشطة إذا انخفض مستوى الهرمون أكثر من 50% وأصبح ضمن النطاق الطبيعي. وإذا لم ينخفض مستوى هرمون الغدة الجار درقية إلى المستوى المتوقع، يُستمر البحث عن أي ورم إضافي.
- إغلاق الجرح: يُغسل الجرح وتُقرَّب العضلات الشريطية للرقبة وتُغلق العضلة الجلدية للرقبة بالغرز الجراحية المتقطعة القابلة للامتصاص. ويُغلق الجلد من خلال الخياطة تحت الجلد المتصلة والقابلة للامتصاص.
من المهم معرفة أنّه في بعض الحالات قد يُستأصل جزء مركزي من الغدة الجار درقية، إذا وجدت غدة غير طبيعية قبل العملية. ويمكن القيام بهذا الاستئصال فقط في المنطقة المحددة بالتصوير. وحجم الشق، ومدى الفصل الجراحي، ومدة العملية كلها تُصمم لتكون بأقل قدر ممكن من التدخل الجراحي.[4]
ما أهم النصائح والإرشادات بعد جراحة استئصال الغدة الجار درقية؟
هنالك مجموعة من الإرشادات الطبية التي قد يَلزُم اتباعها بعد جراحة استئصال الغدة الجار درقية.[7] من أبرز هذه الإرشادات:[7][9]
- فحص الجرح للكشف عن تكوّن ورم أو تجمع دموي (Hematoma).
- التحقق من عمل أنبوب تصريف السوائل إن وُجد، وإزالته في اليوم الأول أو الثاني بعد العملية.
- قياس مستويات الكالسيوم في اليوم الأول والثاني بعد العملية للمرضى بدون أعراض.
- قياس مستويات هرمون الغدة الجار درقية السليمة بعد 24- 48 ساعة من الجراحة، لتأكيد الشفاء.
- مراقبة مستويات الفسفور.
- تغيير الضماد قبل الخروج من المستشفى.
- البدء باستخدام مكملات الكالسيوم وفيتامين د مبكرًا بعد الجراحة خاصةً في حال الخضوع لجراحة استئصال جزئي أو كامل للغدد الجار درقية.
- مراجعة الطبيب فوريًا في حال حدوث:
- نزيف كبير بسبب المصارف المخصصة للسوائل.
- تورم في الجرح.
- ظهور أعراض كضيق التنفس أو شعور بالضيق أو شد حول الرقبة.
- ظهور علامات نقص الكالسيوم، كالتنميل.
- إمكانية تحريك الرقبة بحرية ولا حاجة لتغطية الجرح إذا كان جافًا.
- العودة لجميع الأنشطة اليومية دون قيود بعد التعافي من الجراحة.
- القدرة على الحمل والرضاعة مع ضرورة متابعة الكالسيوم أثناء الحمل.
كم تستغرق عملية استئصال الغدة الجار درقية؟
أظهرت إحدى الدراسات العلمية أنّ مدة عملية استئصال الغدة الجار درقية تختلف تبعًا لنتائج الفحص السستاميبي قبل الجراحة ونوع الإجراء الجراحي المتّبع. فبحسب ما أظهرته الدراسة، تستغرق العملية عند إجرائها بطريقة طفيفة التوغل (التدخل الجراحي) مع استكشاف أحادي الجانب للعنق زمنًا أقصر، إذ يبلغ متوسط مدة الجراحة حوالي 73 دقيقة لدى المرضى ذوي فحص السستاميبي الإيجابي. في المقابل، تستغرق الجراحة التقليدية التي تتطلب استكشافًا ثنائي الجانب للعنق زمنًا أطول، بمتوسط يقارب 146 دقيقة لدى المرضى الذين كانت نتائج فحص السستاميبي لديهم سلبية. وتُظهر هذه النتائج أنّ استخدام فحص السستاميبي قبل الجراحة يُسهم في تقليل زمن العملية الجراحية مع الحفاظ على معدلات شفاء مرتفعة.[10]
ما أعراض استئصال الغدة الجار درقية؟
قد تظهر مجموعة من الأعراض والعلامات بعد استئصال الغدة الجار درقية،[7] والتي من أبرزها:[4][7]
- أعراض نقص الكالسيوم: كالتنميل والخدر في الأطراف أو الشفاه، والتقلصات العضلية، ونوبات تشنجية في بعض الحالات النادرة.
- تورم في موضع الجرح.
- تغير مؤقت في الصوت أو صعوبة البلع في بعض الحالات، وغالبًا ما يزول خلال أشهر.
ما مضاعفات استئصال الغدة الجار درقية؟ وهل عملية استئصال الغدة الجار درقية خطيرة؟
إنّ عملية استئصال الغدة الجار درقية آمنة نسبيًا لكنّها قد يترتب عليها بعض المضاعفات المحتملة.[4] ومن أبرز اضرار استئصال الغدة الجار درقية المحتملة:[4][7]
- النزيف أو تكوّن ورم دموي مسببًا صعوبةً في التنفس.
- قصور الغدة الجار درقية.
- إصابة العصب الحنجري الراجع (Recurrent laryngeal nerve) مؤقتًا أو دائمًا.
- فرط نشاط الغدة الجار درقية المستمر أو المتكرر.
الأسئلة الشائعة
1. ماذا يحدث إذا تمت إزالة جميع الغدد جارات الدرقية الأربع؟
إذا أُزيلت جميع الغدد الجارات الدرقية الأربع، سيصاب المريض بقصور الغدة الجار درقية، وهو غالبًا أسوأ من أن يكون المريض مفرط النشاط قليلًا. ففي بعض الحالات، خصوصًا في فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي أو الثالثي، يُجرى استئصال كامل للغدد مع زرع ذاتي لأنسجة الغدة مثل زرعها في الساعد لتجنب النقص الدائم في الهرمون. لهذا، إزالة جميع الغدد دون زرع قد تؤدي إلى قصور دائم في الغدة الجار درقية.[4][5]
2. ماذا يحدث بعد استئصال الغدة الجار الدرقية؟
قد تحدث بعض الأمور التي يتوجب فيها المتابعة الطبية بعد جراحة استئصال الغدة الجار درقية.[7] من أبرزها:[5][7]
- انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم.
- تأثُّر الصوت أو التنفس في بعض الحالات نتيجة إصابة العصب الحنجري الراجع.
- فشل في علاج فرط نشاط الغدة الجار درقية أو عودة ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم بعد العملية.
3. ما هي أعراض ورم الغدة جار الدرقية؟
تتمثل أبرز أعراض ورم الغدة الجار درقية في:[11]
- ارتفاع الكالسيوم في الدم: مما يؤدي إلى التعب، والعطش الزائد، وكثرة التبول.
- أعراض عصبية-نفسية: مثل الاكتئاب، والقلق، ومشاكل في التركيز.
- أعراض هضمية: مثل الغثيان، والتقيؤ، وآلام البطن، وأحيانًا إمساك، أو عدم راحة في البطن.
- ضعف العضلات والعظام: هشاشة العظام أو آلام العظام.
- أعراض نادرة مرتبطة بالكلى: حصى الكلى أو مشاكل في الكلى.