يُعد البنكرياس والجهاز الصفراوي جزئين ضروريين من الجهاز الهضمي؛ فكلاهما مسؤول عن إفراز الإنزيمات التي تُسهم في عملية الهضم. ويتّسم الجهاز البنكرياسي الصفراوي بحساسية عالية تجاه أي تغيّرات بسيطة؛ ممّا يؤدي إلى حدوث مضاعفات خطيرة مثل السرطانات، والتهاب البنكرياس (Pancreatitis)، وقرحة الاثني عشر (Duodenal ulcer).[1][2] يسعى اختصاصي الجهاز الهضمي إلى تقييم الأقنية الصفراوية والبنكرياس من خلال إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني الراجع (ERCP) (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)،[3] فما هو اختبار ERCP الطبي؟ وكيف يتم تسليك القناة الصفراوية بالمنظار؟
ما هو تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس (ERCP)؟
تنظير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني الراجع هو فحص تشخيصي علاجي غير جراحي يجمع بين التنظير الداخلي (Endoscopy) -فحص الأجزاء الداخلية في الجسم باستخدام أداة تسمى المنظار (Endoscope)- والتصوير التألقي أو الفلوري (Fluoroscopy) بهدف تقييم الأقنية الصفراوية والبنكرياسية وعلاجها، ويُجرى هذا الإجراء عادةً بإشراف اختصاصي أمراض الجهاز الهضمي.[4][5]
يُعد تنظير ercp إجراءً تنظيريًا متطوّرًا يُجرى من خلال إدخال منظار علوي (عبر الفم)، مزوّد بكاميرا جانبية، يوجّه حتى يصل إلى الإثني عشر. ما يسمح من خلاله بمرور الأدوات المستخدمة خلال التنظير عبر أنبوبة فاتر (Ampulla of vater) إلى القنوات الصفراوية والبنكرياس، وهُناك تُحقن صبغة التباين، ممّا يُتيح رؤيتها عبر التصوير الإشعاعي، باستخدام الأشعة السينية (X-ray)، كما يمكن أثناء التنظير إجراء بعض التداخلات العلاجية؛ مثل إزالة حصوات القناة الصفراوية وتسليك القناة الصفراوية بالمنظار.[5][6]
تتمثل وظيفة القناة الصفراوية المشتركة والقناة البنكرياسية في تصريف ونقل العصارات الهضمية من المرارة، والكبد، والبنكرياس إلى الأمعاء الدقيقة، وتحديدًا إلى الإثني عشر عبر فتحة تُسمى الحُليمة (Papilla)، وهي الفتحة التي يُمرر من خلالها الطبيب أدوات طبية متخصصة لتشخيص أو علاج القنوات الصفراوية والبنكرياسية.[5][7]
أثناء تنظير ERCP يُمرر الطبيب المنظار عبر المريء وصولًا إلى الأمعاء الدقيقة، تحديدًا عند فتحة الحُليمة، وهي الموضع الذي توجد فيه فتحات القنوات الصفراوية والبنكرياسية. من خلال هذه الفتحة، يمرر الطبيب أنبوب القسطرة عبر المنظار إلى داخل القناة الصفراوية، ثم يحقن الطبيب صبغة التباين داخل القناة الصفراوية، وتُلتقط بعد ذلك عدة صور باستخدام الأشعة السينية للكشف عن وجود حصوات المرارة أو أي انسداد في القنوات.[8]
يحتاج منظار القنوات الصفراوية إلى مهارة تقنية وطبية عالية، وقد استخدم لأول مرة عام 1968 كإجراء تشخيصي، ثم في عام 1974 استُخدم كإجراء علاجي، أمّا في الوقت الحاضر فقد أصبح يُستخدم غالبًا كأداة علاجية أكثر من كونه وسيلة تشخيصية، وهذا لتطوّر التقنيات الطبية وابتكار أساليب فحص بديلة غير جراحية خاص بمنظار القنوات الصفراوية. ويتميّز تنظير ercp بأنّه خيارٌ علاجي غير جراحي مقارنةً بالعمليات الجراحية التقليدية، ويُحقق نتائج جيدة لا سيما في الحالات المرضية الخطيرة مما يزيد من فرص البقاء على قيد الحياة. وعلى الرغم من فعاليته إلا أنّه قد يُسبب بعض المضاعفات لدى بعض المرضى.[9]
والجدير بالذكر أن تنظير ERCP يمكن أن يُجرى باستخدام تقنيتين للوصول إلى القناة الصفراوية:[8]
- التقنية التقليدية باستخدام صبغة التباين، تتضمن تمرير القسطرة في الحليمة ثم حقن صبغة التباين للتحقق من الوصول إلى القناة الصفراوية؛ وأثناء ذلك قد تُحقن صبغة التباين بالخطأ في قناة البنكرياس ما يؤدي إلى حدوث مضاعفات مثل التهاب البنكرياس.
- تقنية القسطرة باستخدام سلك التوجيه (Guidewire technique)، أثناء هذه الطريقة يستخدم الطبيب سلك رفيع للاستدلال أو تحديد موقع الحليمة والوصول القناة الصفراوية، وبعد التأكد من وجود السلك داخل القناة الصفراوية عبر الصور الإشعاعية، عندها فقط تُحقن صبغة التباين. وتُعد هذه التقنية أكثر أمانًا، إذ قد تقلل من خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس.
ما دواعي إجراء تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس (ERCP)؟
يسمح تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس برؤية القنوات الصفراوية والبنكرياسية بوضوح؛ ويُعد أداة هامة في تقييم المرضى المصابين باليرقان، والكشف عن أي انسداد جزئي أو كلي في تلك القنوات، إلى جانب إمكانية تحديد السبب الأساسي لهذا الانسداد سواءً كان ناتجًا عن وجود الحصوات، أو أكياس (Cysts)، أو التضيّق الحميد، أو أورام، أو التضيّق في الفتحة الحُليمية، أو تغيرات تشريحية داخلية.[10] يُستخدم تنظير ercp أيضًا لعدة أسباب أبرزها:
- قياس ضغط القنوات الصفراوية البنكرياسية وعضلة العاصرة الكبدية (Sphincter of Oddi) بهدف الكشف عن أي خلل وظيفي.[10]
- تركيب الدعامات الصفراوية لعلاج التضيقات داخل القنوات الصفراوية، وتصريف العصارة الصفراوية للمرضى المصابين باليرقان.[10]
- إزالة الحصوات (حصى المرارة) من القنوات الصفراوية.[10]
- الكشف عن وجود اختالات في الأنسجة داخل القنوات، وأخذ الخزعات النسيجية (Biopsy) والمسحات الخلوية (Cytology) من القنوات الصفراوية والبنكرياسية لأغراض تشخيصية.[5][7]
- إجراء شق في العضلة العاصرة الكبدية في حال وجود خلل وظيفي أو تضيّق فيها.[7]
- توسيع حليمة الإثني عشر وتضيقات القنوات الصفراوية والبنكرياسية باستخدام البالون.[7]
- تصريف الكيسة الكاذبة البنكرياسية (Pancreatic pseudocysts).[7]
- تقييم المرضى غير المصابين باليرقان ممّن لديهم أعراض أو نتائج فحوصات مخبرية وشعاعية قد تُشير إلى احتمال وجود اضطراب في القنوات الصفراوية والبنكرياسية.[11]
- تقييم حالات التهاب البنكرياس مجهول السبب، إضافةً إلى حالات التهاب البنكرياس المزمن أو وجود الكيسة الكاذبة البنكرياسية قبل العلاج بالجراحة.[11]
- استئصال الحُليمة، في حال وجود ورم غدي.[11]
- تركيب أنبوب تصريف أنفي صفراوي للتخلص من العصارة الصفراوية.[11]
ما هي مخاطر ERCP؟
يُشار إلى احتمالية حدوث مضاعفات منظار القناة الصفراوية المرتبطة بالتخدير للمرضى بنسبة تتراوح من (5 -7)%، بالإضافة إلى احتمالية الإصابة بمضاعفات أكثر خطورة مثل التهاب البنكرياس، والنزيف، والعدوى، وانثقاب الأمعاء بنسبة (3 -5)%، إلى جانب احتمالية تسمم الدم، وشفط مكونات المعدة إلى الرئتين.[3][10]
ما التحضيرات اللازمة قبل إجراء تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس (ERCP)؟
بدايةً يوصى بإجراء بعض فحوصات الدم المخبرية كفحص الحمل للنساء، وفحص مستوى الهيموغلوبين، وفصيلة الدم للمرضى الذين يُعانون من فقر الدم أو المعرضين لخطر حدوث النزيف، إلى جانب فحوصات تخثر الدم للمرضى الذين يعانون من نزيف، أو اضطرابات في تخثر الدم، أو أمراض القنوات الصفراوية، أو سوء تغذية، كما يوصى بإجراء التصوير الإشعاعي للصدر للمرضى الذين لديهم مشاكل تنفسية أو قلبية.[7]
يُطلب من المريض الصيام (الامتناع عن الأكل والشرب) لمدة 6 إلى 8 ساعات قبل الإجراء، وقبل ساعة من بدء التصوير، يُحقن المريض تحت الجلد بدواء يُقلل من إفراز إنزيمات البنكرياس وحمايته من التضرر. أمّا قبل 10 دقائق من الإجراء، فيُعطى المريض دواء المورفين (Morphine) لتخفيف الألم، بالإضافة إلى دواء يُحقن عضليًا بهدف التسكين والسماح بارتخاء العضلة العاصرة الكبدية والقنوات الصفراوية، وتقليل الضغط على القناة الصفراوية والبنكرياسية، إضافةً إلى حقن المريض بدواء مهدئ وريديًا.[12]
كيف تتم عملية منظار البنكرياس؟
يستغرق تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس ما يُقارب الساعة الواحدة. وقبل إجراء التنظير قد يُجري الطبيب صور إشعاعية لمنطقة البطن باستخدام تقنية الأشعة السينية للتحقق من عدم وجود مادة الباريوم (Barium) في جسم المريض نتيجة خضوعه بالسابق لأحد الفحوصات التي يُستخدم فيها الباريوم، وهذا لأن الباريوم قد يؤثر في وضوح رؤية القناة الصفراوية،[10] ويمكن توضيح طريقة إجراء تنظير ercp من خلال اتباع مجموعة من الخطوات:
- اتخاذ المريض الوضعية المناسبة للتنظير؛ والتي تكون عادةً وضعية الاستلقاء على الظهر أو الجانب الأيسر.[10]
- رش مخدر موضعي في البلعوم بهدف تقليل شعور المريض بالانزعاج أثناء الإجراء، ومنع رد الفعل التلقائي الذي يحدث عندما يُلمس الحلق، ممّا يُسبب الرغبة في التقيؤ .[10]
- إدخال المنظار عبر الفم مرورًا بالبلعوم، والمريء، والمعدة حتى يصل إلى الإثني عشر.[10]
- تمرير أنبوب رفيع أو القسطرة عبر المنظار وإدخاله في القنوات الصفراوية والبنكرياسية والمرارة.[13]
- حقن صبغة التباين في أنبوب القسطرة، لتنتقل إلى القنوات الصفراوية والبنكرياسية، ثم التقاط الصور باستخدام الأشعة السينية. ومن خلال هذا يستطيع الطبيب الكشف عن وجود الحصوات، والأورام، والتضيقات أو الانسدادات. ويمكن للطبيب أيضًا إجراء بعض الإجراءات العلاجية تبعًا للحالة المرضية أو المشكلة التي يُعاني المريض؛ مثل تصريف العصارة الصفراوية، أو تركيب الدعامات، أو إزالة الحصوات.[12][13]
ما بعد إجراء تنظير القنوات الصفراوية
يوصى المريض بأخذ قسط من الراحة مع إمكانية ممارسة الأنشطة البسيطة خلال الـ 24 ساعة الأولى من إجراء تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس، وتجنب رفع الأشياء الثقيلة لمدة يومين. حقيقةً قد يشعر المريض بالانتفاخ، وهو أمر طبيعي ومؤقت ويمكن تخفيفه بالكمادات الدافئة. كذلك قد يعاني المريض من ألم الحلق، ويمكن حينها استخدام دواء أسيتامينوفين (Acetaminophen) أو باراسيتامول لتقليل الألم. ويجب مراجعة الطبيب في أقرب وقت في حال ظهور أعراض محددة مثل الألم الشديد في البطن، ونزيف المستقيم أو ملاحظة خروج البراز باللون الأسود، والحمّى، والتقيؤ.[13]
ما نتائج تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياس (ERCP)؟
يُفسّر اختصاصي الأشعة الصور الإشعاعية التي التقطها الطبيب الاختصاصي أثناء التنظير، وتتمثل النتائج الطبيعية للتنظير في ظهور القنوات الصفراوية والبنكرياسية بحجمها الطبيعي؛ وخلوها من أي انسداد، أو عيوب في الامتلاء (أي أنّ الصبغة تدفّق بسهولة دون أي عوائق). أمّا النتائج غير الطبيعية للتنظير فتشير غالبًا إلى وجود إحدى المشكلات الصحية؛ مثل الأورام أو الحصوات أو التضيقات في القناة الصفراوية المشتركة، و التهاب الأقنية الصفراوية المصلب (Sclerosing cholangitis)، وتصلّب القناة الصفراوية (Biliary sclerosis)، والأورام أو التضيقات أو وجود التهاب في القناة البنكرياسية، وغيرها من الأمراض.[10]