تكميم المعدة (قص المعدة)

تُعرَّف عمليّة تكميم المعدة أو قصّ المعدة (بالإنجليزية Sleeve gastrectomy) على أنّها إجراء جراحيّ يستهدف السيطرة على السُمنة وتخفيف الوزن، وهي تتضمّن إزالة الجزء الأكبر من المعدة بما يقارب 75% من حجمها الأصليّ، يتبقّى منها بعد العملية ما يُشبه الأُنبوب بشكلٍ هلاليّ (أقرب إلى حبّة الموز)، ما يساهم في احتواء كميّة أقل من الطعام بالتالي خسارة تدريجيّة في الوزن.

يرتفع معدل نجاح عمليّة تكميم المعدة بشكلٍ أساسيّ مع التزام الشخص بالحمية الغذائيّة التالية للعمليّة، إضافة إلى تغيير نمط حياته الغذائي والبَدني اعتمادًا على نصائح الاختصاصيين المُشرفين على حالته؛ إذ إنّ إجراء تكميم المعدة لوحده لا يُعدّ كافيًا للوصول للوزن المطلوب، وقد سبَق وأن أشارت العديد من الإحصائيّات إلى أنّ التزام الشخص بالتعليمات والنصائح بعد إجراء تكميم المعدة يُساعده بخسارة 60% من وزنه خلال فترة أقصر.^[1][2]

تشمل عمليّة تكميم المعدة إزالة قاع المعدة Gastric fundus كاملًا، وهو المسؤول عن إنتاج أكبر كميّة من هرمون "الجريلين" Ghrelin في الجسم، ما يُخفِّض من مستوياته في الدم بالتالي يرتفع الشعور بالشَبَع وينخفض معدل تناول الطعام.

هرمون "الجريلين" أو ما يُعرَف باسم هرمون الجوع، هو أحَد الهرمونات متعدّدة الوظائف في التجويف الهضمي ويتّم إنتاجه في قاع المعدة والجزء الأول من الإثني عشَر Duodenum؛ تزداد الشهيّة لتناول الطعام بعد إفراز هرمون الجريلين في المعدة وهي فارغة، لتنتقل بعد ذلك إشارات عبر مجرى الدم نحو الدماغ (الغدّة النخاميّة تحديدًا) لتنبيهه، ما يحُثّ الشخص على تناول الطعام.

يلعب هرمون الجريلين دورًا مهمًّا في تنظيم وظائف العديد من أعضاء وأجهزة الجسم، إذ بعيدًا عن تأثيره على معدلات تناول الطعام، فإنّ له دورًا تنظيميًّا رئيسيًّا لبعض المشاكل الصحيّة في الجسم مثل: السُمنة، السكري ومقاومة الإنسولين.^[3][4][5]

مرّت عملية تكميم المعدة بسلسلة من التغييرات عبر عقودٍ مضَت حتى وصَلت إلى ما هي عليه الآن، فقد افتتح الاختصاصييون جراحاتهم ذات الصِلة بتخفيف الوزن بعمليّة تحويل مسار الإثني عشَر، تبِعتها العمليّة المفتوحة (التقليديّة) لتكميم المعدة، ثم تكميم المعدة بالمنظار Laparoscopic sleeve gastrectomy. 

بدأت الحكاية عام 1988 عندما أجرى الدكتور "دوج هيس" Doug Hess أول عملية مفتوحة لقص المعدة، إذ أُجريَت عملية التكميم وقتها كجزءٍ من إجراءٍ جراحيّ أكبر فيما بات يُطلَق عليه الآن بتغيير مسار الإثني عشَر، الذي كان يستهدف علاج الارتجاع المعِدي المريئي للمريض.

بعد ذلك لاحظ الدكتور "لورنس تريبتار" Lawrence L. Tretbar بأنّ عمليّات علاج الارتجاع المعدي التي تتضمّن تثنية قاع المعدة ارتبطت بنقصان الوزن أيضًا لدى المرضى، مُشيرًا إلى أنّ الشكل الأُنبوبي الذي نجَم عن تثنية قاع المعدة كان السبب في خسارة الوزن، لاحقًا أجرى الدكتور Hess بعض التعديلات على الإسم ليبدو أقرب إلى ما نعرفه اليوم بمسمّى "تكميم المعدة العمودي" Vertical gastrectomy.

عمليّة تكميم المعدة التي استهدفت في البداية الأشخاص الذين يُعانون من السُمنة المُفرطة، باتت تُجرَى على نطاقٍ أوسع لتشمل الأشخاص ذوو الأوزان الأقّل بمؤشر كتلة جسم Body Mass Index (BMI) يُساوي 30 أو أكثر.^[6][7]

يخضع العديد من الأشخاص حول العالم لعمليّة التكميم تدفعهم أسبابٌ مُختلفة لإجراء هذا النوع من العمليّات، وإذا ما كان التخلُّص من السُمنة والحصول على جسدٍ رشيق هو الدافع الرئيسيّ لِمعظم مُرتادي مراكز تخفيف الوزن بُغية إجراء عمليّة قص المعدة، فإنّ للبعض الآخر دوافع أُخرى تحُثُّ خُطاهم نحو هذا الإجراء الجراحيّ، أبرزها:^[8][9]

• التخلُّص من مرض السكري النوع الثاني المُرتبط بالسُمنة والحِفاظ على مستويات السكر في الدم تحت السيطرة؛ إذ أثبتت بعض التجارب والدراسات بأنّ تخفيف الوزن بواسطة أحد الإجراءات الجراحيّة مثل قص المعدة كان فعّالًا في تراجع مرض السكري لدى المرضى لِما يُقارب 3 سنوات بعد العملية، إذ لم يضطّر أحدهم لتناول أيّ من أدوية السكري خلال هذه الفترة، تمّ ذلك بإشراف ومراقبة مباشِرة من اختصاصيّيهم.
• التخلُّص من مشكلة انقطاع النَفس أثناء النوم؛ إذ تستطيع عمليّة تكميم المعدة تخفيف انقطاع النفَس أثناء النوم بنسبة 90% حسب النتائج.
• التخلُّص من ألم المفاصل، إذ تمكّنت عمليّة قص المعدة من تخفيض معدل ألم المفاصل بنسبة 60% إلى 70% لدى مَن خضعوا لها نتيجة تخفيف الوزن.
•  التخلُّص من ضغط الدم المرتفع والمُسبّبات الأُخرى التي قد ترفع خطر الإصابة بأمراض القلب، إذ استطاعت عملية تكميم المعدة تخفيف مشكلة ارتفاع ضغط الدم والسيطرة عليها بنسبة تصِل إلى 60%.
• تخفيض مستويات الكولِسترول المرتفعة في الدم.
• التخلُّص من حالة الاكتئاب والانطوائيّة التي قد يعيشها الشخص البدين نتيجة ما يشعر به من إقصاء نفسي عمّن حوله، أو لعدم شعوره بالرضا عن شكله الخارجي.
• رفع معدل الخصوبة لدى النساء خلال سنيّ الإنجاب؛ إذ يساعد تخفيف الوزن في تحسين الإباضة والدورة الشهريّة، أيضًا يقلّل من معدلات الإجهاض، ما يُعزّز من فرص نجاح الحمل واستكماله.
• تقليل خطر الإصابة ببعض أنواع السرطان، مثل: سرطان الثدي، سرطان بطانة الرحم وسرطان القولون.

يؤكّد اختصاصيي جراحة السمنة وتخفيف الوزن على ضرورة تطابق مجموعة من المؤهّلات على الأشخاص الراغبين بإجراء عمليّة تكميم المعدة؛ وذلك لضمان نجاح العمليّة وتجنُّب أيّ مُضاعفات قد تحدث، أهّم الشروط والمؤهّلات الواجب توافرها في الشخص الراغب بإجراء عمليّة قص المعدة، ما يلي:^[10][11]

• أن يكون مؤشر كتلة الجسم BMI أكثر أو يساوي 40.
• مؤشر كتلة الجسم يساوي 35 أو أكثر لأولئك الذين يُعانون من مجموعة من المشاكل الصحيّة المُصاحبة للوزن المرتفع (السُمنة)، مثل: ارتفاع ضغط الدم، انقطاع النَفس أثناء النوم، مرض السكري النوع الثاني، مرض الكبد الدهني غير الكحولي، هشاشة العظام، ارتفاع مستوى الدهون في الدم، مشاكل في القلب واضطرابات في الجهاز الهضمي.
• عدم نجاعة جميع الحلول الأُخرى كالحميات الغذائيّة أو التمارين الرياضيّة في تحقيق هدف الشخص بالوصول للوزن المطلوب.

على الرغم من أنّ المُضاعفات الخطيرة المُصاحبة لعملية تكميم المعدة تُعدّ نادرة الحدوث، إلّا أنّها قد تحدث أحيانًا، كما في أيّ إجراءٍ جراحيّ آخر.

بعض المضاعفات تحدث بسبب العمليّة نفسها كإجراءٍ جراحي، والبعض الآخر ينجُم عن تصغير حجم المعدة وانخفاض كميّة الطعام التي باتت تستطيع احتواؤه مُقارنةً مع ما قبل العملية؛ إذ باتت المعدة الآن تتسِّع لِما يُقارب 120 ملليلتر فقط من الطعام.

من مضاعفات تكميم المعدة:^[12][13][14]

• نزيف إمّا من المعدة (من موضع الاقتطاع) أو من الكبد، الطحال أو جدران البطن؛ تُقدَّر نسبة حدوث هذه المشكلة بين 1% إلى 6% من مجموع الحالات.
• الشعور بألم.
• تجلّطات دمويّة.
• تسريب لمحتويات المعدة عبر الشّق الذي تمّ تدبيس المعدة فيه بعد قصّها، يحدث غالبًا بنسبة 1% إلى 3% من الحالات.
• خُرّاجات داخل تجويف البطن، وهي غالبًا ما تترافق مع غثيان، استفراغ، ألم في البطن وقشعريرة أو حمّى، ونسبة حدوثها تُعادل 0.7%.
• سوء التغذية بسبب انخفاض معدل امتصاص المواد الغذائيّة كالفيتامينات والمعادن بعد اقتطاع الجزء الأكبر من المعدة، أو بسبب انخفاض معدل تناول الطعام مع عدم تعويض ذلك بتناول المكمّلات الغذائيّة، أو ربمّا نتيجة عدم مقدرة المعدة على تحمُّل أنواع معيّنة من الأطعمة الغنيّة بالمواد الغذائيّة المهمّة للجسم بالتالي عدم تناولها البتّة.
• الارتجاع المعِدي المريئي
• تَشكُّل تضيُّق في المعدة، إمّا بعد العمليّة بفترة وجيزة نتيجة حدوث استسقاء في الأنسجة، أو قد يحدث لاحقًا بعد أشهر من قصّ المعدة -وهو الأكثر شُيوعًا- ويترافق مع مجموعة من الأعراض منها: أن تعلَق لُقيمات الطعام في المريء أو يتّم ارتجاعها أحيانًا، صعوبة البَلع، عدم القدرة على تناول الأطعمة الصلبة، الغثيان أو الاستفراغ.

يوصي الخبراء باتبّاع مجموعة من الإجراءات التحضيريّة قبل عمليّة قص المعدة؛ ما يساعد في رفع معدل نجاحها أولًا وتحقيق خسارة أكبر للوزن بعد العملية، من ثمّ تجنُّب أيّ مُضاعفات قد تحدث.

أهّم التحضيرات السابقة لعمليّة تكميم المعدة:^[15][16]

• يُفضَّل البدء باتبّاع نظام غذائي صحّي قبل عمليّة التكميم، بحيث يتكوَّن هذا النظام من أطعمة غنيّة بالبروتين، قليلة السعرات الحراريّة وسهلة الهضم؛ إذ إنّ ذلك يساعد في تخفيف الدهون المُتراكمة في البطن أو في الكبد وحولهما، ما يرفع من معدل أمان عملية التكميم على المريض، ويرفع كذلك من نسبة تفضيل إجراء تكميم المعدة بالمنظار عِوضًا عن العمليّة التقليديّة.
• الاستعداد النفسي للبدء بمرحلة جديدة بعد التكميم، بحيث تتضمَّن القدرة على تغيير الكثير من العادات الغذائيّة الخاطئة والقناعة بضرورة الاستعاضة عنها بنظامٍ صحّي جديد يشمل تناول كميّات أصغر من الطعام، متزامنًا مع المواظبة على التمارين الرياضيّة التي من شأنها أن ترفع معدل حرق الدهون وتُسهم في التغلُّب على العديد من المشكلات الصحيّة، مثل: ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع مستوى السكر وتقليل خطر الإصابة بمرض ألزهايمر وأمراض القلب.
• الامتناع عن التدخين لزيادة معدل نجاح عمليّة تكميم المعدة، ولتقليل خطر التعرُّض لبعض المُضاعفات المرافقة للعملية والتي يزيد التدخين من نسبة حدوثها، مثل القُرحة ومشاكل التنفُّس.

تتفوّق عملية تكميم المعدة بالمنظار (تكميم المعدة بدون جراحة) على العمليّة التقليديّة التي تتضمَّن شقّ البطن لإزالة جزء من المعدة، إذ أزاحت عملية تكميم المعدة بالمنظار نظيرتها التقليديّة وحلَّت مكانها بجدارة بتفضيلٍ ورضا من الاختصاصيين والمرضى على حدٍ سواء؛ فهي ذات مخاطر أقل وذات تداخل جراحيّ بحدّه الأدنى، وهي تستغرق ساعة (60 دقيقة) تقريبًا، تاليًا خطوات عملية تكميم المعدة:^[17][18]

• التخدير العام
• إجراء 4 إلى 5 شقوق صغيرة في البطن حول المعدة
• إدخال الأدوات اللازمة عبر الشقوق وتهيئة موضع التكميم في المعدة، يعتمد الجرّاح على المنظار الذي أدخلهُ عبر أحد الشقوق لمراقبة الخطوات التي يُجريها في البطن، إذ يتولّى المنظار نقل صور حيّة بواسطة شاشة موصولة معه.
• قص الجزء المُراد من المعدة بشكل هلالي بحيث يشمل القاع Fundus منها، وإخراجه من أحد الشقوق، يتزامن قص المعدة مع تدبيسها في ذات الخطوة.
• إخراج الأدوات الجراحيّة المُستخدَمة عبر ذات الشقوق وإغلاقها.

تجدُر الإشارة إلى أنّ عمليّة قص المعدة أبسط وذات تداخل جراحي أقّل من عملية تغيير مسار المعدة Gastric bypass ؛ إذ إنّها لا تتضمّن فصل جزء من الأمعاء ثم إعادة توصيلها مع المعدة، إنمّا إزالة الجزء المُراد من المعدة دون المَساس بالفتحة بين المعدة والأمعاء.

تتراوح فترة بقاء المريض في المستشفى بعد تكميم المعدة بين 1 إلى 2 يوم، إذ يُفضَّل بقاؤه إلى حين الاطمئنان على صحّته والتحقُّق من مدى استجابة جسمه.^[19]

يصنِّف الخبراء الأنظمة الغذائيّة التي يعتمد عليها المرضى بعد عمليّة تكميم المعدة إلى عدّة مراحل، بحيث تتضمَّن الانتقال التدريجي بين أصناف الأطعمة المختلفة بدءًا من السائلة والمهروسة وصولًا لجميع الأصناف بما فيها ذات القوام الصلب أو المتماسك، وهي كالتالي:^[21][22]

• السوائل المُصفّاة Clear liquids: يبدأ الأشخاص بتناول السوائل المُصفّاة خلال الأيام الأُولى (1-2 يوم) بعد إتمام قص المعدة؛ ما يساعد في التعافي بعد العمليّة ويقلّل من المضاعفات المزعجة ممكنة الحدوث لاحقًا، مثل: الإسهال، الإمساك أو حتى التعرُّض للجفاف.

تضُم قائمة السوائل المُصفّاة المُفضّل تناولها بعد تكميم المعدة، كل من الآتية:

• الماء، يجب شرب ما لا يقل عن 2.5 لتر من الماء يوميًا.
• حساء الدجاج، اللحم أو الخضراوات.
• المشروبات منزوعة الكافيين كالشاي والقهوة.
• عصائر الفواكه المخفّفة، خصوصًا: عصير التفاح، التوت البرّي والعنب.
• المشروبات الخالية من السكر.
• السوائل الغنيّة بالبروتين: يمكن إضافة السوائل الغنيّة بالبروتين بعد الأسبوع الأول من تكميم المعدة، مثل الحليب منزوع الدسم، مشروبات الصويا، بعض أصناف الحساء المصنوع في المنزل ومشروبات الألبان (الزبادي)، يجب الانتباه إلى عدم استخدام الأطعمة المُحلّاة أو تلك التي تحتوي على قطع صلبة بأيّ حجمٍ كان خلال هذه الفترة.
• الأطعمة المهروسة: بعد الأسبوع الثاني بعد إجراء عملية قصّ المعدة يصبح بمقدور الشخص تناول بعض أنواع الأطعمة المهروسة جيدًا، مثل: الخضراوات، الفواكه، الأجبان الطريّة وقليلة الدهون، الأسماك (التونا والسلمون)، الدجاج واللحوم المفرومة قطع صغيرة جدًا، إضافة إلى أصناف الحساء الكثيف المخفوق جيدًا.
• الأطعمة ذات القوام الليِّن (الطريّة) يأتي دورها خلال الأسبوع الرابع بعد عمليّة تكميم المعدة، يمكن الآن الاعتماد التدريجي على أصناف من الأطعمة ذات القوام غير الصلب مثل: الأسماك، الدجاج المطبوخ جيدًا، اللحوم خاليّة الدهون، البيض المسلوق أو المخفوق، الفواكه الطريّة المقشَّرة، الخضراوات المطبوخة والمقشَّرة أيضًا، الأجبان قليلة الدسم والحساء (يمكن أن يحتوي على قطع صغيرة من صنفٍ ما).
• العودة لتناول الأطعمة الاعتياديّة الصلبة والطريّة بعد شهر تقريبًا، لكن يجب التقيُّد بنظام غذائي جديد يساعد الجسم على خسارة الوزن بطريقة صحيّة، بالتزامن مع الاستفادة القصوى من عمليّة تكميم المعدة؛ إذ لن تتمكّن العمليّة وحدها من تحقيق نتائج جيّدة ومُرضية في طريق الوصول للوزن المطلوب، مثلًا يجب الاعتياد على تناول الأطعمة قليلة السعرات الحراريّة ذات القيم الغذائية العالية، إلى جانب عدد من النصائح الأُخرى ذات التأثير طويل الأمد التي سيأتي تفصيلها لاحقًا.

ملاحظة: تختلف استجابة الجسم بعد تكميم المعدة من شخص لآخر، ففي حين يستطيع البعض تخطِّي المراحل الأُولى بسلاسة والانتقال السريع حتى الوصول لمرحلة الاعتماد على الأطعمة الاعتياديّة، يواجه البعض الآخر صعوباتٍ جمّة تحُدّ من سرعة تكيُّف أجسامهم مع النظام الغذائي الجديد، فقد يعاني البعض من حساسيّة تجاه أصناف من الطعام أو عدم احتمال المعدة بحجمها الجديد للكميّات التي يتّم تناولها، وما إلى ذلك من الصعوبات.

لتحقيق أفضل النتائج بعد عمليّة تكميم المعدة يمكن اتبّاع مجموعة من النصائح والإرشادات، أهمّها:^[23][24]

• تناول وجبات أكثر بكميّات أقل؛ يمكن تناول وجبة طعام كل 3 إلى 4 ساعات خلال اليوم.
• الحرص على مضغ الطعام جيدًا قبل بلعه.
• تناول الطعام ببطء بحيث تستغرق الوجبة الواحدة بين 20 إلى 30 دقيقة؛ ما يرفع معدل الشعور بالشبع.
• التوقُّف عن تناول الطعام فَور الشعور بالامتلاء؛ لتجنُّب تمدُّد المعدة وما يمكن أن يرافقه من أعراضٍ مزعجة مثل الغثيان والاستفراغ.
• تجنُّب مضغ العلكة أو الشرب بواسطة القشّة، لأنّه قد يتسبّب بالنفاخ والغازات.
• تجنُّب الأطعمة المقليّة قدر المستطاع.
• تجنُّب الحلويات بأنواعها، قدر المستطاع.
• تناول مشتقّات الحليب قليلة الدسم.
• الاعتماد على الخضراوات والفواكه، خصوصًا الطازجة منها.
• شرب كميّات كافية من الماء بين الوجبات، وتجنّبها أثناء الوجبة.
• يفضّل التوقُّف عن شرب الماء قبل وجبة الطعام بــِ 30 دقيقة، ومعاودة شربه بعد 45 دقيقة بعد الانتهاء منها.
• تجنُّب أو الامتناع عن المشروبات الغازيّة؛ فهي تساهم في تمدُّد المعدة ما يرفع الحاجة لتناول كميّة أكبر من الطعام بالتالي العودة لذات المشكلة، وعرقلة خسارة الوزن المفترضة.
• الحرص على تناول المكمّلات الغذائيّة من الفيتامينات والمعادن، لتعويض النقص وتجنُّب سوء التغذية ومضاعفاتها.
• الحصول على الحصّة اليوميّة من البروتين وهي لا تقِل عن 60 إلى 80 غرام، مصادرها: الأسماك، الدجاج، اللحوم والحليب خالي الدسم.
• شرب الماء الدافىء والمشي قليلًا عند الشعور بانسداد في المريء، وعدم تناول أيّ أطعمة صلبة إلى حين التخلُّص من المشكلة.
• تجنُّب الإفراط بتناول الدهون والسكريّات، فهي قد تتسبّب بمتلازمة الإغراق.
• ممارسة الرياضة والالتزام بها حال توكيد قدرة المريض على أدائها بإشراف الاختصاصي. 

يبلغ معدل نقصان الوزن بعد إجراء تكميم المعدة بسنة واحدة ما يُقارب 60% إلى 70% من الوزن الزائد، بل إن البعض يستطيع خسارة 100% من الوزن الزائد وصولًا للوزن المثالي الذي ينشُده.

تلعب العديد من العوامل دورًا في تذبذب خسارة الوزن بين الأشخاص، إلى جانب مدى التزامهم بالحمية الغذائيّة والاستمراريّة عليها.^[25][26][27]

غالبًا ما يستغرق المرضى مدّة 2 إلى 6 أسابيع قبل تمكُّنهم من العودة الكاملة لممارسة أعمالهم ونشاطاتهم اليوميّة المعتادة؛ إذ إنّ تكيُّف المعدة مع الحجم الجديد والسوائل والطعام المهروس -الذي يصبح أساسيًا خلال الفترة الأُولى- يحتاج إلى وقت في البداية حتى يكتسب الجسم طاقة تُعينه على تعويض انخفاض السعرات الحراريّة التالي لعمليّة التكميم خلال الأسابيع الأولى.^[19][28]

نعم يمكن ذلك، إذ وبحسب الإحصاءات فإنّ الزيادة في الوزن بعد عمليّة تكميم المعدة تبدأ غالبًا بعد سنة إلى سنة ونصف، ويفسِّر الخبراء سبب ذلك إلى العودة لذات العادات الغذائيّة السابقة وتناول الطعام بكميّات كبيرة.

يؤكّد الخبراء على أنّ مسألة زيادة الوزن بعد فترة من إجراء قصّ المعدة يعتمد بشكلٍ أساسيّ على كميّة ونوع الطعام المُتناول، إذ لا بُدّ أن يضع المريض نُصبَ عينيه انخفاض معدل عمليّات الأيض في الجسم بعد إجراء التكميم، والذي بدوره سيقلّل من قدرته على التعامل مع الكميّات الكبيرة التي كان يتناولها سابقًا.^[29]

• عملية تحويل مسار المعدة
• عملية تغيير مسار المعدة المصغر
• عملية ربط المعدة

---------------------------------

كتابة: ليلى عدنان الجندي، تدقيق طبّي: د.محمود صالح، استشاري جراحة السمنة والجراحة العامة وجراحة المنظار، آخر تحديث بتاريخ: 17 أغسطس 2021

---------------------------------

1. Columbia Surgery. (n.d.). Sleeve gastrectomy. Retrieved from https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/sleeve-gastrectomy 
2. Mayo Clinic. 2020. Sleeve gastrectomy. Retrieved from https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/sleeve-gastrectomy/about/pac-20385183 
3. Rosales. 2018. What happens to the hunger hormone (Ghrelin) after Gastric Sleeve Surgery? Retrieved from https://blog.obesityfree.com/en/what-happens-to-the-hunger-hormone-ghrelin-after-gastric-sleeve-surgery 
4. Mawer R. 2016. Ghrelin: The “Hunger Hormone explained. Retrieved from https://www.healthline.com/nutrition/ghrelin 
5. Pradhan G, Samson S. and Sun Yuxiang. 2014. Ghrelin: much more than a hunger hormone. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 16(6): 619-624. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4049314/ 
6. Jossart G. and Anthone G. 2010. The history of sleeve gastrectomy. Retrieved from https://bariatrictimes.com/the-history-of-sleeve-gastrectomy/ 
7. Pok E, et al. 2016. Laparoscopic sleeve gastrectomy in Asia: Long term outcome and revisional surgery. Asian Journal of Surgery, 39(1): 21-28, Retrieved from https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1015958415000378?via%3Dihub 
8. Cleveland Clinic. 2021. 7 Bariatric surgery benefits besides helping you lose weight. Retrieved from https://health.clevelandclinic.org/7-bariatric-surgery-benefits-besides-helping-you-lose-weight/ 
9. McBride C. 2018. The best reason to have bariatric surgery. Retrieved from https://www.nebraskamed.com/weight-loss/the-best-reason-to-have-bariatric-surgery 
10. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS). (n.d.). Who is a candidate for bariatric surgery? Retrieved from https://asmbs.org/patients/who-is-a-candidate-for-bariatric-surgery 
11. Cleveland Clinic. (n.d.). Am I a candidate for weight loss surgery? Retrieved from https://my.clevelandclinic.org/departments/bariatric/candidate#overview-tab 
12. Whitlock J. 2020. Long-Term complications after gastric sleeve surgery. Retrieved from https://www.verywellhealth.com/long-term-complications-after-gastric-sleeve-surgery-4158320#risks-vs-rewards 
13. Sarkhosh K, et al. 2013. Complications associated with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: a surgeon’s guide. Can J Surg, 56(5): 347-352. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3788014/ 
14. Gastric Sleeve Surgery. (n.d.). Complications and side effects of gastric sleeve. Retrieved from https://www.gastricsleeve.org/common-complications-and-side-effects-of-gastric-sleeve/ 
15. Cleveland Clinic. 2020. 5 Best tips to help you mentally prepare for bariatric surgery. Retrieved from https://health.clevelandclinic.org/prepare-emotionally-bariatric-surgery/ 
16. Warwick KW. 2020. Your guide to the gastric bypass diet. Retrieved from https://www.healthline.com/health/digestive-health/gastric-bypass-diet-plan 
17. Johns Hopkins Medicine. (n.d.). Laparoscopic sleeve gastrectomy overview. Retrieved from https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/laparoscopic-sleeve-gastrectomy-overview 
18. University of California, San Francisco. (n.d.). Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Retrieved from https://surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/laparoscopic-sleeve-gastrectomy.aspx 
19. UCLA Health. (n.d.). Frequently asked questions. Retrieved from http://surgery.ucla.edu/bariatrics-faqs 
20. Healthier weight. (n.d.). Gastric sleeve FAQs. Retrieved from https://www.healthierweight.co.uk/gastric-sleeve/faqs/
21. Ramsay Health Care. (n.d.). Gastric Sleeve Diet. Retrieved from https://www.ramsayhealth.co.uk/weight-loss-surgery/gastric-sleeve/gastric-sleeve-diet 
22. Hatanaka M. 2019. What to eat and avoid on the gastric sleeve diet. Retrieved from https://www.medicalnewstoday.com/articles/319724 
23. University of Michigan Health System. (n.d.). Adult Bariatric Surgery Program [PDF document]. Retrieved from https://www.med.umich.edu/bariatricsurgery/resources/Post-op-Diet-Sleeve.pdf 
24. Ellis Medicine. (n.d.). Gastric Bypass & Sleeve Gastrectomy Post-Op Diet [PDF document]. Retrieved from http://www.ellismedicine.org/pdf/GastricBypassAndSleeveGastrectomyPostOpDiet.pdf 
25. Opsal B. (n.d.). Why am I not losing weight after gastric sleeve surgery? 7 reasons why. Retrieved from https://www.barilife.com/blog/not-losing-weight-after-gastric-sleeve/ 
26. Long J. 2020. Expected gastric sleeve weight loss per month. Retrieved from https://bariatricsurgeryco.org/weight-loss/weight-loss-average-monthly-weight-loss-after-gastric-sleeve/ 
27. Weight change/weight regain after bariatric surgery. 2020. Retrieved from https://www.bariatricservices.eu/weight-regain-after-bariatric-surgery/
28. Smith J. 2018. Going back to work after bariatric surgery. Retrieved from https://uihc.org/health-topics/going-back-work-after-bariatric-surgery 
29. Cleveland Clinic. 2019. How to keep the weight off after bariatric surgery. Retrieved from https://health.clevelandclinic.org/how-to-keep-the-weight-off-after-bariatric-surgery/